Curar no es deshacer el camino
sino cuando ello es posible,
la continuación de un proceso.
Nicolás Caparrós
Este epígrafe pretende contener y comprender ideas que tienen que ver con mi experiencia como psicoterapeuta, en el desarrollo de un programa de tratamiento con metadona, en un centro penitenciario, durante poco más de un año. Según el diccionario de la Real Academia Española los objetos contenidos llenan un vacío; los comprendidos llenan una extensión. Para llenar un vacío parece necesario poner algo; presencia frente ausencia (si hablamos del trabajo con pacientes destaco el concepto de “Management” en Winnicott), o Balint, cuando sugiere la creación de un ambiente clínico no intrusivo para establecer un clima de confianza con el paciente. Llenar una extensión es andar una historia, da la posibilidad de descubrir elementos, esculpirlos, matizarlos, diferenciarlos, ordenarlos, etc., explica una ausencia (función paterna). Ambas cosas se me antojan difíciles en un medio complejo como es la cárcel.
En mi primer viaje de iniciación, ahora cura confidencial, la duda que me surgió era si en ese medio era posible el crecimiento. Vivir aunque fuera en ausencia era evidente. Rescato de ese momento dos sensaciones, una fruto de la clausura que me imponía el cierre hermético de las puertas, que fue la necesidad imperiosa de escapar; la otra, la desorientación espacial que me origino tanta galería simétrica. La ansiedad del primer momento, impone una urgencia que no permite procesar y pensar. La desorientación hace que uno tienda a buscar lo conocido. Los siguientes días, con mirada entrometida y, en contacto con trabajadores y presos, todo era dilemático, esto o aquello, aquí o allí, con nosotros o con ellos, amigo o enemigo, con el sistema o contra él, metadona sí o metadona no, Dios o el Diablo… (exclusivo y excluyente); patata caliente que bota de mano en mano, donde la tentación es tomar partido y jugar a lo mismo. Empezaba a sentirme diablillo, también puente. Me asaltó una reflexión de Aranguren, que dice: habrá que contentarse con extraer el goce de la vida y de las cosas pequeñas ” ; y junto a esto, un desencanto a lo Sartre, “no hay solución”. ( Uno empieza grande para terminar pequeño – la realidad se impone).
Bleger, hablando de la observación fenomenológica, señala que es: aquella que se realiza desde el interior de los fenómenos mismos, tal como son percibidos, experimentados, vivenciados u organizados por los integrantes del fenómeno o de un suceso dado.
Ese primer augurio de un campo sin siembra y el resto de vivencias personales, eran elementos a entender y resolver. Y pueden relacionarse con otras escenas que se dan en prisión, por ejemplo: el alto índice de presos reincidentes hace que los trabajadores del centro sean pesimistas en relación a la eficacia de las medidas de tratamiento, y los propios presos con un gran cúmulo de experiencias de fracaso dudan de alcanzar otro “modus vivendi”; estos a su vez, tienden a anular la ansiedad o evacuarla, ante esta el frecuente “acting”, y ante este la virtual respuesta sancionadora, es decir, en ambos el proceder súbito no deja sitio a otros referentes explicativos… ( se impone la urgencia a la reflexión; lo conocido que da seguridad, a expensas de empobrecer o afianzar la enfermedad, al cambio… )
Hablando ya sobre las toxicomanías, Sylvie Le Poulichet ha subrayado las discusiones apasionadas que este problema genera socialmente y dice:
La toxicomanía, como entidad, ha servido siempre de soporte a la transmisión de otros mensajes (ideológicos, morales, políticos…), retomados por los diferentes medios de comunicación social. Por ejemplo, la polémica sobre la peligrosidad del hachís, validas de la ausencia de certidumbre científica, sirven de soporte al enfrentamiento entre ideologías autoritarias o permisivas en cuanto a la educación y la moral.
Los tratamientos con metadona no han quedado exentos de esta polémica. Así, hay quien los idealiza y defiende planteando que la mera estrategia de sustitución reporta beneficios sanitarios y sociales importantes siempre; otros lo desprestigian por pensar que es mantener legalmente una adición.
Estos programas deben ser una modalidad terapéutica más, justificada fundamentalmente ante el gran deterioro en las condiciones de vida de los sujetos drogodependientes (la expansión del SIDA y otras enfermedades infectocontagiosas; el aumento de la graves desestructuraciones físicas y sociales, etc…); por otra parte, pueden posibilitar una intervención amplia que va desde la planificaciones de actuaciones dirigidas a la reducción de riesgos y daños asociados al consumo, hasta la posibilidad de establecer objetivos de apoyo a la reinserción siendo un paso más en la resolución de la conflictiva personal a tratar. Para esto se hace necesario no estacarse en la mera dispensación, y poder enriquecerse con las aportaciones que efectúen psicólogos, trabajadores sociales, educadores, monitores ocupacionales, etc.
La aplicación del programa de metadona, donde se circunscribe mi intervención, fue una elaboración conjunta del equipo de tratamiento. Este estaba compuesto de medico, enfermera (ambas trabajadoras del centro penitenciario), trabajadora social y psicólogo (trabajadores del GID, extrapenitenciarios ). Esta es una alternativa más que ofrece la prisión, a los internos con problemas de adicción a la heroína, siempre que lo soliciten convenientemente.Partíamos de un enfoque biopsicosocial como modelo explicativo de las drogodependencias, intentando que el proceso de tratamiento sea algo particular y distinto, adecuado a las necesidades terapéuticas de cada caso concreto. La mayor parte de la población atendida son internos en situación preventiva, con un largo historial delictivo y de consumo (politoxicómanos). El comienzo de su adicción con gran frecuencia se sitúa antes de los 16 años, con prevalencia del VIH y otras patologías orgánicas asociadas. Con bajo nivel de estudios y pobre cualificación laboral. No se suele recurrir a la metadona, normalmente, como un intento real para solucionar su adicción, más bien, desde intereses diferentes: reducir el estrés o desesperación al no poder garantizarse un consumo diario, o justificar ante el juez su problema de drogodependencia y manifestar un deseo de resolver que le otorgue beneficios penales y penitenciarios, etc.
El modelo del programa incluye diferentes objetivos y vías de intervención, que van desde la mera reducción de riesgo y daños asociados al consumo hasta el intento de solución de la conflictiva que se presenta. En él, se pueden distinguir los siguientes momentos:
1. Entrevista inicial (se realiza una historia social y toxicológica, como la evaluación de la motivación previa)
2. Examen médico (historia médica y prescripción de dosis inicial)
3. Seguimiento médico (análisis periódicos, regulación de dosis, etc.), y analíticas de consumo. Apoyo psicosocial a los internos incluidos en el programa (se inicia dándoles información sobre la metadona y el programa de tratamiento y continúa de manera voluntaria, en acuerdo con el equipo, con atención psicológica y de trabajo social, tanto a nivel individual como grupal. El nivel grupal se inicia con educación para la salud y reducción de riesgos, con la posibilidad de pasar a establecer grupos de terapia – a cargo del psicólogo – , que se acompañan de talleres sobre el sida, sexo seguro, etc., – a cargo de la trabajadora socia).
Hemos pretendido la creación de un espacio educativo con la finalidad de informar y orientar (nivel de inicio), intentando dotar al sujeto de recursos y habilidades adecuadas (habilidades sociales, clarificación de conflictos y estrategias de resolución, clarificación de valores, etc.). La intención es facilitar el acercamiento con el interno, hecho que se acompaña de trabajo sobre la motivación al tratamiento, se detectan necesidades y situaciones de vulnerabilidad, etc., de donde surja una nueva oportunidad terapéutica. Estos espacios se hacen realmente fértiles si se acompañan de un ámbito de contención y análisis o un lugar de expresión y elaboración, que sostenga y apoye su propio desarrollo personal. Esto se lleva a efecto si se realiza un acuerdo mutuo que procure la implicación activa del sujeto, sustentado en el vínculo que se instaura, vinculo que abre el camino a la identificación.
E.V. Ocampo, señala que: …las palabras del toxicómano van a engañar al otro, y a él mismo, no es por lo que oculta de su significación, sino por el contrario, porque dan a entender lo que no existe. Invitan a ver donde no hay nada que ver. Su función es evocar la existencia de un mundo de goce sin palabras fuera de los límites del yo y del cuerpo: el territorio imaginario de la alucinación.
El preso con problemas de drogas tiende a la anestesia, a la ceguera, aislando su realidad social, institucional, familiar y personal. Sus conflictos internos son desplazados generalmente a un campo de batalla externo, muchas veces su interlocutor en este conflicto es algo indiferenciado (el sistema), hacia él va dirigida la queja, la protesta, el espectáculo. Deja en manos de los demás su propio devenir, negando su propia responsabilidad. Exageraciones, tergiversaciones, contradicciones…, manera de ser que recoge la huella de un pasado fragmentado y doloroso difícil de reconocer.
” No creo en la sociedad, me ha obligado a vivir aquí… se me mira mal, se me rechaza… mi sistema corporal funciona con el opio… con la metadona se me quiere callar, y no… no se me ha dado nada para reinsertarme, he robado por no tener para comer, ahora estoy en huelga de hambre para que se respeten mis derechos, estoy enfermo, muriéndome, y deberían dejarme en libertad. Quieren que muera aquí, y yo saldré a mi manera… soy buena persona, pacífico, cariñoso, me gustaría estar con mis padres, son buena gente, no vienen a verme porque yo no quiero, solo les pido dinero”. Quien nos habla, es un hombre de treinta y cinco años, acusado de diversos robos con intimidación. Sesiones más tarde, cuando va depositando confianza en la relación, hablará también, de una madre fría, dura, abandónica y mostrará a un padre alcohólico muy frágil, ambos poco interesados en venir a verle. ” El problema soy yo, a veces me considero un cero, pensaba que podía salir a más corto plazo y por eso deje de tomar la medicación y de comer. Ahora no quiero salir muerto. Quiero ver a mis padres pero no sufriendo “.
En la primera entrevista el recelo y la ansiedad pronto se podían transformar en rechazo y agresión, se adelantaban al pago de lo que sentían que podían recibir. Llegados a la calma se comprobaba la solidez del vínculo con interminables demandas, peticiones y rupturas bruscas de amistad, era un contacto la más de las veces superficial con la necesidad de descubrir mis intenciones. Es un momento de tanteo que suele dar lugar a otros encuentros donde ir aclarando la conveniencia o no de un trabajo común.
“¿Qué quieres de mí?, no entraré por el aro, no soy chivato… no tengo interés… qué actividades y beneficios dais con esto… me das tabaco… no tengo sitio donde ir cuando salga, me ayudaréis a encontrar algo… quizás me venga bien hablar…” En este primer momento lo más importante es trabajar las dificultades que bloquean la relación. Se intenta aprovechar la estabilización que a todos los niveles puede proporcionar la metadona para analizar su situación personal, social, cultural, penal y penitenciaria, para poder establecer objetivos de intervención desde la corresponsabilidad, en conformidad con él, con sus necesidades y prioridades detectadas. Aún es pronto para un encuentro doloroso con su realidad (interna y externa). En muchas ocasiones, para abrir puertas, es necesario insuflar esperanza (que lo inanimado se anime), encontrar un motivo para vivir, para poder ver fuera del letargo cosas que invitan a la ilusión, cuidando las sensaciones de minusvalía, envidia…, que pueden levantarse.
Compartir es un buen elemento de metabolización, corrección y transformación. J. Bergeret alude a reconfortar el narcisismo y restablecer el diálogo, estos serán aquí los objetivos asignados a la cura. “He vuelto a prisión tan rápido porque salí pensando que iba a morir, y quería vivir la vida antes de morirme, me volví loco… no quiero pensar ciertas cosas que me esperan, si las pienso me mato…”
Si esto no es posible, es decir, si desestiman nuestro apoyo ( los más disolutos e indolentes se acomodan con prontitud a la corruptela que impone el patio, el recurso de la metadona intentaran que pase a formar parte de eso, de ahí, su consumo junto a “benzos” buscando ” ponerse pedo ” …), la intervención se reduce a lo que se entiende como reducción de riesgos. Aunque se regulan unas entrevistas de seguimiento, como otro intento para motivar, de provocación (fuerza destinada a conseguir un movimiento positivo), también es un termómetro que nos permite orientarnos para futuros encuentros (no es ignorado, al menos eso se pretende).
En los inicios, en las sesiones, se imponen momentos de crisis, momentos presididos por la urgencia, donde se intenta tranquilizar el momento. Dar tiempo permite traer a escena otras cosas, otras preocupaciones que pueden llevarnos a comprender lo latente de ese manifiesto, y así poder dar una respuesta adecuada. Se introducen criterios de realidad, siendo necesario hablar claro, soportar y dar seguridad. Disminuir la tensión dando sentido. Estableciendo pequeñas metas para poder focalizar el esfuerzo, acompañando.
Las intervenciones más frecuentes van dirigidas a consolidar el vínculo (difícil de mantener, pues con frecuencia se originan rupturas que provocan sentimientos de rechazo, de abandono, de fracaso, etc.); a revitalizar su proyecto de vida; a contener (elaborar y transformar si se puede) agresiones propias y ajenas a su autoestima, autoconcepto y la autonomía personal; se trata de dar apoyo a enfrentar situaciones de conflicto (rompiendo los estereotipos, mostrando otras sendas posibles, favoreciendo la movilidad de roles). Momentos de indagación que permite devolver el registro de sus sentimientos, poder volver explícito lo implícito, conocer más su realidad y la del contexto permitiendo que dirija activamente su mundo (superación del fatalismo). Se intenta enmendar conflictos importantes que debilitan y fragmentan, que conducen a fallos parciales en el sentir, pensar o actuar del individuo.
Si es un espacio útil será porque en él se pueda expresar con confianza, se sienta ayudado en su propio superarse, y lo más patológico se contenga.
La coherencia, el manifestarse claro (límites que dan seguridad), el poder aceptar sus sentimientos subjetivos, el poder aliviar su ser (impotencia, deseos de venganza, abandono…), el neutralizar sus impulsos hostiles, etc., rompe frecuentemente el freno existente en su desarrollo afectivo, cognitivo y relacional.
Piaget plantea que la maduración consiste en abrir nuevas posibilidades, y destaca el papel de motor que para la inteligencia tiene la necesidad de crecer, de afirmarse, de amar y el ser valorado.
Veamos un caso clínico para mostrar parte de lo expuesto. Víctor es un preso que ha iniciado el programa de metadona dos meses antes en la calle. Pide subida de metadona a la medico, al llevar un tiempo sin dormir bien. Esta le plantea que lo adecuado es que hable de esto con el psicólogo, postergando la subida a ese encuentro. Viene indicando que ya ha hecho tratamiento en el CAD y ” no quiero que me digan lo que tengo que hacer. Ya sé todo, me han enseñado habilidades sociales… y estoy tranquilo sin meterme en recuerdos…solo recogéis información sin dar soluciones… no tengo problemas, yo soy tranquilo y pacífico, me llevo bien con mi familia, vienen cuando pueden a verme… no duermo, me despierto mucho con pesadillas…”, de estas no nos dice más. Se le propone al final tener otra entrevista que acepta, ” aquí en la cárcel sólo se habla de droga y eso me altera. No se da la amistad, solo hay compañeros que te quieren por lo que tienes… hablar me puede venir bien”.
Víctor, tiene 29 años, es el segundo de tres hermanos. Nació con problemas de corazón, por lo que considera que ha estado muy atendido por sus padres, “mis hermanos me envidiaban porque me hacían más regalos”. Ante su problema con la heroína ” mis padres no me abandonaron”. Desde que está en prisión siente que estos creen que se está hundiendo y que ha vuelto a consumir. Es la tercera condena que puede pagar, las dos primeras fueron por robos con intimidación, ahora tiene que responder de un delito de asesinato. Sus pesadillas se producen desde que ocurrió este hecho. Alguien va tras él para matarlo, lo atrapa y lo apuñala, pero antes de morir consigue escapar, esto se vuelve a repetir incesantemente, sin otro final. El establecer una buena relación con la familia y resolver las pesadillas son los primeros objetivos que nos marcamos. Así, van apareciendo más retazos de su historia y, pensamientos y sentimientos antes guardados, ” mi padre es alcohólico, cuando bebe es muy agresivo… mi madre es dominante, no se entera de lo que yo siento… yo soy, a veces, intransigente y violento, esto hace que no se metan conmigo… siempre he estado en el peor sitio, no se la razón. De chico me relacionaba con gente mayor, quería ir por delante de los demás, probando lo que otros no… creo que esos amigos me iban empujando. Esto me ha hecho ser la oveja negra en casa, siempre con problemas…muchas veces me he sentido rechazado… creo que buscaba fuera lo que no tenía en casa, cariño y reconocimiento… pienso que voy atrasado en la vida, me voy haciendo mayor y no tengo nada, y los demás avanzan”. Entre todo esto, aparecían continuos conflictos puntuales con presos, educadores, etc., “por un problema que tuve con un preso, me tienen vigilado, me están observando continuamente, aquí no se termina nunca un incidente… y el educador no me va a dar ningún curso por eso, no se los pido por si me dice que no y la lío, esto me esta creando odio y venganza… “. En estos momentos intentamos aclarar lo que se estaba jugando en esos sucesos: analizando o delimitando la realidad, tranquilizado de momento por poder desbloquearse y enfrentar dichas situaciones, y así tener la posibilidad de conseguir lo razonable de su pedido. En este caso, tras algunos intentos infructuosos, donde pudo darse cuenta de como se había mostrado o relacionado (brusco ante el “no” temido, distante, etc.), decidió hablar con el jefe de servicio y consiguió acceder a un taller productivo.
En otros terrenos también se apreciaron cambios: ” antes con mi familia me sentía culpable por no hacer lo que ellos me decían, estaba descentrado y liado, ahora tengo ideas mías y eso me deja bien… tengo más paciencia con la gente, antes estaba a la defensiva, no contaba nada de mí, si hablaba con alguien pensaba que me iba a atacar por algún sitio”.
A este preso se le asignó, como lugar de cumplimiento otro centro penitenciario, hecho que marco el final de nuestro encuentro.
Para terminar, recogemos unas palabras de M.M.R. Khan, donde se muestran ciertas ideas sobre la perversión, útiles para los que trabajamos en lugares donde predomina esta patología: En la relación del perverso consigo mismo y con su objeto es importante distinguir tres componentes: La idolización (ídolo) , la idealización ( en el concepto que conocemos ) y la identificación narcisista. En la idolización, el perverso trata al objeto como un fetiche sagrado; en la idealización, otorga un valor demasiado intenso solo a un aspecto del objeto. En la identificación narcisista, utiliza el objeto como un espejo del self, en un tiempo defensivo de ocultar sentimientos de inferioridad y desmerecimiento. En la transferencia de estos pacientes se pueden observar dichos procesos con suma claridad. Cuando el paciente necesita ser idolizado, cualquier gesto del analista que revele su estado de separación se vivencia como algo traumático y aniquilador. La dependencia respecto del analista, en busca de una aceptación total, alcanza aquí un grado extremo. El analista debe llevar a cabo la preparación, a fin de que empiece a operar la personalización diferencial. Cuando el paciente presenta el self idealizado se produce con frecuencia una sutil denigración del analista. En el caso de la identificación narcisista lo que el paciente demanda es más bien desarrollar una relación más íntima con el analista que trabajar con él.
Este programa de intervención ha estado y está en progresiva transformación, intentando adaptarse, a un medio peculiar y limitado como es la cárcel; y corregir en lo posible otros elementos que lo dificultan, como son: las interrupciones frecuentes debidas a cambios de los presos a otras prisiones, por la condición de preventivos de la mayor parte de ellos. Atender adecuadamente al gran número de sujetos que demandan este tipo de programas que descansan en la administración de un opioide; por este mismo hecho son personas que tienden, en principio, más a paliar una situación que a intentar resolverla.
Palabras clave: Metadona. Apoyo psicosocial. Exclusión. Contención. Elaboración.
Resumen:
Este trabajo recoge el inicio y la puesta en marcha de un programa de apoyo psicosocial al mantenimiento con metadona en un centro penitenciario. El análisis de la contratransferencia permite ubicarnos y entender las relaciones que se generan en dicho ámbito. Relaciones presididas por la urgencia y la estereotipia. Este hecho hace necesario la creación de un espacio de contención y elaboración.
Publicado en Revista “Clínica y Análisis Grupal” Nº 80, Madrid 1999