PREFACIO
La práctica hospitalaria realizada en el Servicio de Psicopatología del Policlínico G. A. Alfaro (Lanús) como discípulo y miembro fundador junto a su director el profesor Dr. Mauricio Goldenberg, me permitió acercarme a los problemas psiquiátricos más diversos y adquirir un conocimiento más real sobre las necesidades existenciales de los sectores menos favorecidos de la comunidad […] En este campo es que advertí todo el valor de los distintos recursos de movilización para acelerar los procesos psicoterapéuticos y donde comprendí la importancia de usar una rigurosa planificación para encuadrar los momentos y asegurar así el buen desarrollo de estos procesos […] e ir elaborando una teoría-técnica general, que incluyera a todos los procesos correctores de duración y objetivos limitados, tanto para la Psicohigiene y la Psicoprofilaxis como para la Psicoterapia…
CAPÍTULO 1
¿POR QUÉ PSICOTERAPIA BREVE?
Comenzaremos por dos preguntas correlativas entre sí. ¿Por qué la necesidad de la Psicoterapia Breve? ¿Por qué se da en nuestro medio ambiente, contemporáneamente con otros booms de la Psicología Aplicada y Operativa, tales como la Psicología Institucional, la Orientación Vocacional, la Psicopedagogía Clínica, la Psiquiatría Comunitaria? […] Creo que una de las respuestas esenciales es que las necesidades actuales de masificar la asistencia psicológica son incompatibles con los tratamientos psicológicos individuales prolongados. […] Breve, sería entonces la psicoterapia que se contrapone a la psicoterapia exageradamente prolongada o ilimitada. […] Sin embargo, es esta psicoterapia prolongada la que ha venido constituyendo el modelo principal de formación e información para el propio psicoterapeuta. De estas psicoterapias prolongadas propongo tomar como ejemplo al Psicoanálisis ( no sólo por su representatividad en general, sino por ser la técnica que me es más cercana y conocida), para comprender el papel que puede desempeñar en las limitaciones y posibilidad de desarrollo de la Psicoterapia Breve y de los otros Procesos Correctores de duración y objetivos limitados. […] Se le plantearán al psicoterapeuta con formación psicoanalítica dos caminos: 1. o tratará de hacer Psicoanálisis a todo el mundo, o 2. intentará construir una sólida Teoría y Técnica de los Procesos Correctores de duración y objetivos limitados…
… La labor creativa: Teoría y técnica de los Procesos Correctores de duración y objetivos limitados.
Es evidente que si sólo nos quedáramos en las cavilaciones anteriores no haríamos más que llegar a las conclusiones de las llamadas limitaciones del psicoterapeuta, pero la otra posibilidad es que el psicoterapeuta, como dijimos, sea capaz de una labor creativa al conferir otra concepción a las categorías psicoanalíticas ya existentes recurriendo a otras técnicas o a otras disciplinas…
En mi opinión, no es el Psicoanálisis en sí (como cualquier otra técnica) sobre quien debe recaer el peso de la responsabilidad social en el futuro, sino en el uso que seamos capaces de hacer del Psicoanálisis, quienes estamos interesados de acrecentar las posibilidades de la asistencia psicológica. Y este libro es, en parte, un intento de ello…
Las posibilidades de abreviar el proceso siguen siendo, entonces, nuestra principal preocupación y motivo de estudio para que el atender más cantidad de pacientes, no signifique el atenderlos peor. Por esto la denominación de Psicoterapia Breve.
CAPITULO III
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN
…
Diremos de las técnicas de movilización que son a la psicoterapia lo que las enzimas catalizadoras son al proceso químico: instrumentos capaces de acelerar un proceso sin cambiar su naturaleza.
Aquí, recalcaremos, fundamentalmente, la incidencia que han tenido las llamadas “técnicas de modalidad operativa” , como matriz gestora de formas de trabajo y de recursos movilizadores, que pueden ser adoptados por el psicoterapeuta…
El método del Laboratorio Social
(Hoy esencia metodológica del aula taller del C.P.O.)
…El éxito descansa fundamentalmente sobre la confianza y consiguiente dependencia y cooperación que los entrenados demuestran hacia sus entrenadores. El objetivo central de un Laboratorio reside en poder desarrollar la competencia del sujeto entrenado en la convivencia con un grupo humano homogéneo y el objetivo secundario se refiere a las posibilidades de actividad que como agente de cambio realizará el entrenado cuando regrese a su marco habitual de tarea.
Laboratorio Social
… Hay diversas experiencias de Laboratorio Social que podrían relatarse para ilustrar mejor el caso, realizados en muy distintos campos de la Psicología Social.
Laboratorio de relaciones Humanas y Pedagogía Médica
Lo detallaremos con los conceptos de E. Bridge, probablemente el impulsor más importante en la historia de esta experiencia . Él señala que si el maestro no comprende el punto de vista del alumno y no tiene sensibilidad para captar los sentimientos del curso como grupo, es posible que fracase a pesar de una adecuada preparación técnica.
El departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile introdujo en 1951, a través del Dr. Ramón Ganzaraín, la técnica de la Psicoterapia de Grupo en el programa de enseñanza del Departamento como una alternativa de las clases oficiales regulares para estudiantes del último año. Más tarde se asoció a él el Dr. Guillermo Gil. Los resultados obtenidos con los estudiantes de medicina los alentaron a intentar un experimento semejante con los profesores de la Facultad de Medicina. Se organizó un programa de dos semanas y se invitó a participar en el mismo a los profesores interesados en mejorar su habilidad como maestros. Se le dio el nombre de Laboratorio para indicar que tenía por objeto la experimentación más que la instrucción didáctica… el título… ponía de relieve que la formación de un profesor era, ante todo, esencial comprender las relaciones humanas entre estudiante y maestro y aplicar los principios a las situaciones en que se efectúa la enseñanza-aprendizaje.
… El plan del Laboratorio consiste en una serie de discusiones sin estructura planeada, breves charlas informales, lecturas seleccionadas, seguidas de discusiones en grupo y varios ejercicios de dramatización (role playing).
… La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) ha aceptado este tipo de laboratorio como parte de su programa de adiestramiento de profesores de medicina de América Latina, realizado a través de la Oficina Sanitaria Panamericana (O.P.S.).
… En nuestro país ya se han efectuado varias experiencias de Laboratorio con Decanos, Profesores Titulares, Adjuntos y Jefes de Trabajos Prácticos de las Cátedras de la Facultad de Medicina de Buenos Aires y del Interior con el agregado de algunos becarios del extranjero.
… Tuve la oportunidad de iniciarme en estos programas al ser designado por la O.P.S. como el primer Coordinador Psicológico Argentino para cubrir las funciones de coordinación en un Laboratorio de Relaciones Humanas y Enseñanza de la Medicina en el exterior (Guadalajara, Méjico, 1966), junto a su conductor general el Dr. Eduardo Bridge.
… Denominamos Laboratorio Social a una situación clínica, es decir, conseguida mediante normas artificiales (pero no arbitrarias) con el objeto de conseguir un adecuado nivel de seguridad psicológica que permita a un determinado número de personas que desarrollan una misma actividad aunque sea en lugares diferentes o actividades diferentes en un mismo lugar puedan reflexionar acerca de su tareas sin necesidad de tener que traducir sus cambios internos en modificaciones normativas inmediatas. Esta posibilidad de no ser responsables de tener que aplicar los cambios conseguidos en modificaciones inmediatas de sus quehacer cotidiano es lo que otorga libertad personal y favorece un clima de capacitación.
…Un laboratorio que funciona bien es aquel en que se logra que los individuos puedan expresar ingenuamente su pensamiento sin temor de ser atacados prematuramente o a pesar de ello. Una de las cosas que más incomunica a un grupo es que no puede expresarse vulgar o ingenuamente sino que hay que pensar y expresarse (tal como en la política de la vida cotidiana ) en un nivel de sofisticación, de seudoseguridad, de control o recaudo precisamente para evitar las situaciones competitivas y los ataques prematuros. En un laboratorio se trata de conseguir que el individuo recupere su originalidad su ingenuidad (desprejuicio), en una palabra, que recupere para la organización a la que pertenece esa originalidad que ha perdido, precisamente por tener que sucumbir a una serie de normas convencionales, de modas y de tiranías ideológicas. Si entendemos por caracteropatización a la incorporación de las conductas anormales que se van dando en un determinado medio o institución y que son necesarias de adquirir para poder desempeñar una tarea, pero que llevan insensiblemente al individuo a una pérdida de su sensibilidad (ir perdiendo escándalo hacia las anormalidades) designamos como descaracteropatización (según Ulloa), al proceso del método de Laboratorio que trata de que el sujeto recupere sensibilidad frente a lo que está aconteciendo, enseñándole a extrañar y a asombrarse de los hallazgos que le provoque el análisis de las conductas casi reflejas o habituales de su vida cotidiana…
Otros aportes
Son tan numerosos que por razones de espacio me circunscribiré a nombrar sólo algunos.
En primer término, quiero señalar el que se ha recibido desde la Terapia Ocupacional y la Asistencia Social.
Creo que la gran experiencia de relación humana y las posibilidades de capacitación técnica de las terapistas ocupacionales no han sido valoradas aún en toda su dimensión, en nuestro medio donde, por desgracia, muchos confunden Terapia Ocupacional con laborterapia.
Aprovecho aquí para recordar que : “Terapia Ocupacional es un medio de tratamiento que se puede considerar esencialmente como una psicoterapia no verbal.
Laborterapia es un medio por el cual se tiende a la productividad del paciente en beneficio de la Institución y recreativamente a la diversión y entretenimiento del mismo”.
Ha costado mucho esfuerzo en algunos lugares, hacer que los médicos y psicólogos se integren con las terapistas ocupacionales y esto no siempre ha dependido de “conflictos por el status profesional” sino que ha sido alimentado por una línea teórica en la formación de psiquiatras y psicólogos que llamamos “mentalismos” en psicología, por el cual, todo fenómeno psicológico -para serlo- tiene que ser siempre mental.
Para superar el mentalismo, Bleger ha hecho un provechoso intento tomando el esquema de Pichón Rivière sobre las tres áreas de la conducta humana (área 1: mente; área 2: cuerpo; área 3: mundo externo) y concibió el “Principio de equiparación de las áreas de la conducta”, sosteniendo que las áreas del comportamiento son equivalentes y que ninguna de ellas es privilegiada, en el sentido que ninguna de ellas explica ni fundamenta a las otras; este principio involucra el hecho de que toda conducta humana, sea el área en que se manifieste, es siempre psicológica (tanto como biológica y sociológica al mismo tiempo) y que, por lo tanto, no se debe reducir la psicología a la mente.
Las Terapistas Ocupacionales actúan (muchas veces sin saberlo) a través de verdaderas psicoterapias individuales o grupales de duración limitada. A ellas podemos remitirnos cuando necesitemos aprender técnicas de actividad y materiales de trabajo para la elaboración de la ansiedad.
Otro tanto podría decirse de las Asistentes Sociales. Suelen ser el representante institucional u hospitalario de “lo social” en los tratamientos clínicos, ya que se acercan al medio ambiente cotidiano del paciente, conociendo (muchas veces más que cualquier otro integrante del equipo asistencial) el grupo familiar y el grupo secundario del mismo, las características de tiempo laboral y de tiempo libre del paciente y su entorno, etc.
Son, casi siempre, asesores psicológicos imprescindibles de los grupos familiares que les toca visitar. En una palabra, “el brazo antropológico” del equipo terapéutico. De ellas aprenderemos la mayoría de las técnicas de abordaje a utilizar fuera de las puertas del consultorio, ambiente en donde el psicoterapeuta suele perder el aplomo y la seguridad del encuadre clásico.
Muchos de los recursos técnicos utilizados en la programación de tareas para la psicoterapia breve son fruto del contacto con estas disciplinas, entre otros: los repertorios de actividades a proponer, las caja de trabajo del adulto, etc. Finalmente, la sinéctica , la psicomúsica, la psicoritmia, psicodanza, y ciertas actividades (la “gimnasia consciente”, kinesiterapia, la sensibilidad psicomotora, etc.) de posibilidades de expresión corporal en general, creo que abren entre muchas otras, el horizonte a las perspectivas del trabajo psicológico moderno que ya no puede privarse de utilizar todos los avances posibles para enriquecer sus instrumentos de movilización hacia la cura y la profilaxis.
Este capítulo queda así abierto al redescubrimiento y a la inventiva creadora de los investigadores del futuro…
CAPITULO IV
CONSIDERACIONES SOBRE TÉCNICA EN PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PLANIFICADA
El encuadre
Nuestra tarea habrá de estar siempre enmarcada por un conjunto de normas y consignas artificiales pero no arbitrarias, sino con fundamentación racional de tal manera que nos podamos apoyar en ellas para limitar temporal y espacialmente la situación experimental y convertirla así en un instante de la investigación clínica al servicio de la relación que pretendemos conducir. Esto es el encuadre.
De esta manera, hemos logrado un instrumento del que se sirve el psicoterapeuta para hacer más productiva y fácil su labor. Se recalca lo de fácil porque a veces encontramos el sentido utilitario del encuadre en posición invertida, es decir, un psicoterapeuta al servicio del encuadre y no un encuadre al servicio del psicoterapeuta; sobre todo en aquellos casos en que la “fidelidad religiosa” a los axiomas teóricos del momento hace perder de vista el sentido pragmático de la tarea. Por tanto el encuadre debe estar configurado de tal manera que el psicoterapeuta disfrute de él y no tenga que soportarlo.
Esta es la razón por la que creo que sugerir determinadas características personales como exigencia para ser un buen terapeuta en este campo, carece totalmente de sentido.
Hay psicoterapeutas con mayor expresividad verbal y otros con mayor expresividad extraverbal y cualquiera de ellos puede ser un buen psicoterapeuta con estas técnicas. La diferencia estará, más que en el hecho de utilizarlas, en la forma en que se las maneje.
Por ello hemos confeccionado un repertorio con el máximo posible de instrumentos para que, tanto terapeuta como paciente, dispongan de un más amplio campo de comunicación, cumpliéndose entonces el objetivo fundamental del encuadre: ser situacional.
La naturaleza de la relación terapeuta-paciente es la de un binomio que realiza una tarea en la que uno enseña a curarse y el otro aprende a hacerlo, pero donde ambos aprenden en todo momento: uno aprende a enseñar y otro aprende a aprender. Veremos a continuación cómo se desarrolla dicho aprendizaje.
El programa de acción en la psicoterapia breve individual incluye diversos pasos, pero podemos, a rasgos generales, dividir el proceso en dos períodos: el primero de ellos cumple con las funciones exploratorias y contractuales y el segundo con la tarea conjunta hacia la corrección propiamente dicha, la evaluación y el seguimiento del proceso.
El programa en su totalidad consistirá en cinco tipos de entrevistas o sesiones, a saber: exploratorias, de contrato, de desarrollo, de finalización, y de control o seguimiento.
Entrevistas Exploratorias
Esta etapa es de fundamental importancia pues en ella se cumple con todas las exigencias de la logística necesarias para la elaboración de un diagnóstico y un programa terapéutico.
Distinguimos dos tipos de momento o situaciones exploratorias: libres y dirigidos. En los momentos libres tratamos de entablar una relación humana con el paciente, permitiendo que éste se exprese espontáneamente con su lenguaje extraverbal y sus palabras. En estos momentos tratamos de detectar los motivos de consulta, el tipo de lenguaje que es capaz de captar más fácilmente cuando le hablamos e incluso, el tipo de reacción afectiva hacia determinadas formas de actuar y de expresarse. Por ejemplo, trataremos de averiguar si le estamos hablando “en difícil” y convendría utilizar un lenguaje más cotidiano, o por el contrario, si le hablamos muy “campechanamente” y tendríamos que usar un lenguaje un poco más medido, que le caiga mejor.
Es sabido que un terapeuta puede aflojar una situación inicial de mucha tensión, haciendo una broma, por ejemplo. A otro paciente, el que un terapeuta le haga una broma, quizás lo ponga mucho más ansioso y pueda pensar que su situación no es tratada comprensivamente por parte del terapeuta. Veremos así cómo ciertos recursos como el uso de la broma, de la seriedad reconcentrada, del tipo de lenguaje, etc., son elementos de la comunicación que el terapeuta va tanteando poco a poco en este proceso exploratorio y de mutuo conocimiento para saber cuáles son los elementos que tiene que utilizar para que disminuya más adecuadamente la tensión de la relación inicial con su paciente.
Estos momentos libres son entonces útiles para estudiar todo lo que expresa espontáneamente el paciente y pueden darse en cualquier instante de esta etapa exploratoria, alternando con los dirigidos. Prefiero hablar de momentos libres de entrevista y no de entrevista libre.
Los momentos dirigidos se utilizan fundamentalmente para tratar de descubrir lo que el paciente no ha expresado espontáneamente durante la entrevista. Nos valemos de un repertorio de inducción que consta de cuatro instrumentos: un esquema de cuestionario, el uso de los tests proyectivos, las interpretaciones de prueba y las técnicas de acción y expresión.
a. Esquema de cuestionario
El interrogatorio dirigido nos permite conocer de acerca de los motivos de consulta, las hipótesis diagnósticas del propio paciente y sus fantasías terapéuticas. En una palabra, cómo se enfermó y de qué manera espera curarse. También nos permite discriminar el grado de simultaneidad o alternancia en la conciencia de su situación y su conciencia de enfermedad. Son numerosos los esquemas de cuestionario que el psicoterapeuta puede tener a mano. El mejor será seguramente aquél que más le sirva para relacionarse con el paciente en esta etapa. Pero lo importante es que tenga un esquema y no la mente en blanco. El que yo utilizo es un cuestionario sencillo cuyos ítems fundamentales tratan de explorar los vínculos históricos, actuales y futuros con respecto a las instituciones básicas en las que cada ser humano suele desarrollarse: familiar, laboral, recreativa, educacional, etc. Con ello buscamos integrar la mayor cantidad de datos posibles en torno a la vida afectiva del paciente en sus lazos más íntimos y cercanos, sus sumisión o reacción frente al medio, en el uso del tiempo libre. Es muy útil la confección de un relato del paciente sobre un día tipo laboral y un día tipo feriado. Así mismo puede solicitársele la confección de dos o tres páginas autobiográficas para completar el estudio.
b) ………………………………………………………………………………………………………………
c) Los señalamientos y las interpretaciones de prueba
A través de los señalamientos vamos indicando al paciente posibles relaciones entre hechos que el paciente no ha podido relacionar por sí solo a lo largo de su relato. Pueden intercalarse como formulaciones afirmativas o sugerencias, a modo de pregunta que inviten a reflexionar al paciente, según el caso. Las interpretaciones van más allá, pues arriesgan hipótesis sobre las motivaciones latentes de estas acciones o hechos y el terapeuta las emite en función del esquema de conceptos con que opera. Estas intervenciones intentan arrojar luz sobre las proyecciones que el paciente realiza en las personas fuera del consultorio. Si se trata de las proyecciones sobre personas fuera del consultorio, hablamos de proyecciones extratransferenciales, y si se trata de proyecciones realizadas sobre el terapeuta , hablamos de proyecciones transferenciales. Cada una de esas proyecciones nos irá guiando hacia el contenido transferencial o extratransferencial que debe tener la interpretación.
Tanto los señalamientos como las interpretaciones en esta etapa se utilizan para evaluar la permeabilidad del sujeto a las mismas, lo cual será considerado para aplicar la técnica psicoterapéutica más conveniente a cada caso, y servirá, además, como punto de referencia evaluativo durante la evolución del tratamiento, en los que podrá apreciarse si hubo variaciones en torno a la accesibilidad o permeabilidad a las interpretaciones.
Técnicas de acción y expresión
Podemos utilizar, como recurso movilizador, algunas operaciones logísticas destinadas a obtener posibles formas de expresión de conflictos que el paciente no haya podido, por diversas razones, llegar a verbalizar hasta ese momento. Estas técnicas son de inapreciable utilidad para aquellos casos en los que la comunicación verbal con el paciente se vuelve extremadamente dificultosa. Las resumimos en tres tipos: técnicas de dramatización, técnicas de juego, trabajo u ocupación y técnicas “de ejercitación”.
Las técnicas de dramatización se utilizan para representar situaciones de la realidad conflictiva que son más o menos típicas en la vida cotidiana del paciente. Es un artificio muy provechoso, puesto que el paciente no actúa lo que le pasa sino que representa “como si” le estuviera pasando, y esta diferencia entre el “si” y el “como si” suele ser una distancia útil que permite al paciente expresar sus conflictos con menos temor o vergüenza. El “como si” de la representación es parecido al “como si” de los sueños, a través de los cuales se pudieran confesar cosas terribles de uno mismo “como si” fuesen de otro. Hay diversas técnicas que pueden ser utilizadas: el role playing (dramatización con argumentos previos y roles fijos), el soliloquio (monólogo que consiste en expresar en voz alta y para sí mismo los propios pensamientos), juego del espejo, y otras variedades técnicas que pueden ser consultadas en la bibliografía especializada.
En estas técnicas el paciente puede representar un rol y el terapeuta otro y producirse cambios de rol cada vez que sea necesario. El “timing” de indicación estará dado por el grado de dificultad del terapeuta en comprender ciertos conflictos, la capacidad del paciente en explicarlos claramente y el signo que tenga la transferencia en los distintos momentos del vínculo terapeuta-paciente, dentro de una situación determinada.
Las técnicas de juego pueden ser utilizadas en determinado tipo de pacientes y preferentemente en los pacientes de corta edad.
Las técnicas de trabajo u ocupación: Para los pacientes adultos es útil disponer de un conjunto de materiales que posibiliten su ocupación en tareas que le sirvan como intermediario simbólico en su relación con el terapeuta. En tanto, éste debe estar capacitado para interpretar el efecto de dichas tareas como mensajes que, a través de ese modo de expresión, emite el paciente e intentar su decodificación. Entre los materiales típicos pueden citarse trozos de madera (blanda y dura, cobre para moldear y picar, género disponible para la confección de piezas, como por ejemplo, figuras geométricas o títeres, pinturas, crayons, plastilina, block de papel y lápices, etc., para citar algunos de todos los elementos que contiene lo que llamaremos la “caja de trabajo”, de finalidad similar a lo que conocemos como “caja de juego” en la psicoterapia analítica de niños.
Su “timing” de indicación es más o menos similar al que hemos descripto para las técnicas de dramatización.
Las técnicas de ejercitación consisten en tareas a realizar dentro o fuera del consultorio.
Las que se realizan dentro del consultorio se refieren a ciertas dificultades específicas que el paciente suele relatar al terapeuta durante la exploración y que el terapeuta desea reproducir dentro del consultorio con el objeto de revivir en el aquí, ahora y conmigo los elementos conflictivos específicos de la vida cotidiana de ese paciente. Los denominamos “deberes en la entrevista” o “deberes en la consulta”. Un ejemplo sería la invitación a realizar un ejercicio de lectura o escritura en un disléxico con el objeto de ubicar las características del obstáculo epistemológico para que pueda ser localizado y comprendido contemporáneamente por paciente y terapeuta. Otro ejercicio podría ser la prohibición de la respuesta inmediata a determinadas preguntas hechas por el terapeuta, debiendo el paciente reflexionar algunos minutos antes de contestarla, en el caso, por ejemplo, de un paciente verborrágico y actuador.
También podemos ofertar, según el caso, “deberes para la casa”, que consistirán en pedidos de ciertas acciones que el paciente debe realizar entre una y otra entrevista para examinar posteriormente la forma y resultados de los mismos. Estos, serán objeto de estudio para paciente y terapeuta. Un ejemplo de “deberes para la casa” puede ser solicitar al paciente que admite durante la entrevista no conocer detalles sobre su temprana infancia, que trate de obtener datos acerca de los mismos entre las personas más accesibles de su grupo familiar (padre, madre, hermanos), para ser examinados en la próxima entrevista (datos sobre amamantamiento, escolaridad, etc.) Otro ejemplo sería sugerir una discusión con algún familiar, de quien el paciente se quejaba de que cada vez que se reunían era para pelearse o cargarse de culpa, aceptando una regla de juego que consiste en la prohibición a sí mismo de utilizar el reproche en la comunicación con el otro, para que esta experiencia pueda luego ser examinada juntamente con el terapeuta.
Finalmente, puede ser útil incluir la presencia de personas significativas (familiares, allegados) durante las entrevistas de la etapa exploratoria que, en ciertos casos (psicoterapia de niños, adolescentes, psicóticos, por ejemplo), son absolutamente imprescindibles. Estas entrevistas pueden ayudarnos a configurar un diagnóstico del paciente basado en la realidad vincular de su unidad grupal de patología y son preparatorias para cualquier posible emergencia, como veremos al tratar la elección del garante durante el desarrollo de las medidas tendientes a arbitrar las condiciones de seguridad para preservar el tratamiento.
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Entrevistas de contrato
Su objetivo fundamental: es la devolución de datos y el acuerdo de un programa de trabajo.
Una vez finalizado el estudio logístico anterior, debemos realizar un trabajo de síntesis que consiste en sistematizar los datos obtenidos hasta el momento, con el objeto de configurar un diagnóstico clínico del paciente, una hipótesis dinámica (diagnóstica y terapéutica) sobre la comprensión de su enfermedad y el camino que debería seguir la curación. Además, una reflexión en torno al criterio de indicación de tratamiento que contenga una estrategia y pasos tácticos adecuados al caso y un pronóstico en torno a las posibilidades de éxito y posibles dificultades o fracasos que podrían darse en este proceso.
Todo esto debemos comunicarlo al paciente con la suficiente claridad de lenguaje como para que éste y/o los familiares a cargo puedan hacerse verdaderamente responsables de la situación y aceptar el programa terapéutico que proponemos.
Esta tarea configura lo que denominamos “la devolución de datos” que muchas veces es evitada (en ocasiones con funestas consecuencias) por los psicoterapeutas. Recordando a Rodrigué: “Cuando el paciente nos pregunta: ¿Doctor, me va a poner bien? Nuestra mejor respuesta es ambigua, porque le decimos que todo depende, que toma tiempo, que él tiene que poner su parte, etc.; pero actuamos como si contestáramos su pregunta al nivel en que fue formulada. Y no es así. La zona de convergencia entre lo que el paciente y el analista buscan es relativa y nunca explicitada; ello en parte se debe a que nosotros mismos no tenemos este punto bien aclarado” .
En lo que se refiere al diagnóstico clínico, yo me manejo con el esquema referencial de Pichón Rivière que, a partir del concepto de enfermedad única, permite catalogar la comprensión de los distintos cuadros clínicos. Realizo un diagnóstico en tres niveles: el fenoménico, el dinámico y el de estructura básica.
En el diagnóstico fenoménico trato de sistematizar el conjunto de síntomas y signos observables en los fenómenos de conducta que el paciente expresa o relata.
Parto de la idea de que todo ser humano tiene núcleos de su personalidad que le provocan ansiedades que por su intensidad y su calidad se denominan ansiedades psicóticas.
Estas ansiedades que emergen de la actividad de los núcleos psicóticos básicos, nos permiten caracterizar la calidad de dichos núcleos. Me guío por la teoría de las relaciones objetales para identificar dicha calidad. En ese sentido, puede hablarse (al igual que en las psicosis llamadas endógenas) de tres tipos de núcleos básicos: el epiléptico, el melancólico o maníaco depresivo y el esquizofrénico.
El núcleo epiléptico provoca las ansiedades más regresivas (ansiedad catastrófica o confusional) en las que el sujeto es incapaz de discriminar las características parciales (buenas y malas) de los objetos de su mundo de relación. Las defensas típicas suelen ser las identificaciones proyectivas masivas y los fenómenos observables, la excitación psicomotriz, la desorientación témporo-espacial o la perplejidad.
El núcleo melancólico provee especial diferenciación de objeto por el que todo lo bueno e idealizado suele quedar fuera del sujeto y todo lo malo destruido, dentro de él. A través de los mecanismos masivos de identificación proyectiva se producen fenómenos que van desde la apatía y el auto-reproche hasta el autoaniquilamiento.
El núcleo esquizofrénico suele traducirse en relaciones de objeto por las que, en cambio, todo lo malo y desconfiable está puesto fuera del sujeto y todo lo bueno e idealizadamente protector está ubicado en su propio interior. También aquí juega un papel importante la identificación proyectiva masiva, produciéndose fenómenos de gran escisión de la personalidad, que se traducen por conductas que van desde la aparente timidez hasta el autismo.
Trataremos de reconocer el prototipo de núcleo psicótico que predomina en la estructura de personalidad de cada paciente para confeccionar un diagnóstico presuntivo estructural de base (epiléptico, maníaco-depresivo o esquizofrénico).
Del interjuego de fuerzas entre las ansiedades psicóticas que provocan estos núcleos y la contrapropuesta defensiva que ofrece el resto de la personalidad (mecanismos de defensa) surgirá una estructura dinámica que habrá de configurar, según el caso, nuestro diagnóstico clínico-dinámico de neurosis, psicopatía, psicosis o enfermedad psicosomática, en cada una de sus variaciones clínicas (fóbica, paranoide, etc.). Estos diagnósticos habrán de ser el eje fundamental en torno a la configuración de la estrategia o programa de curación, al sentido o finalidad que guíe la actividad interpretativa (focalización de la interpretación) y a las distintas tácticas movilizadoras durante el transcurso del proceso.
Estos tres diagnósticos nos ubican al paciente frente a su propio malestar, en el ámbito que llamamos Psicosocial.
Trataremos luego de captar qué tipo de distorsión de roles ha vivido en su grupo familiar, pues estas distorsiones nos darán la expectativa de equilibrio que el propio paciente tiene, en el ámbito sociodinámico.
Se supone que en sus actuaciones cotidianas habrá de depositar los conflictos que arrastra desde el ámbito anterior, en el manejo de su tiempo libre, durante su recreación, su estudio o su trabajo, en el ámbito que llamaremos institucional.
Hasta aquí los elementos que recogemos para examinar la alteridad inmediata del paciente (actitud hacia los otros cercanos).
En relación con los ámbitos anteriores, con respecto al proyecto futuro y sus intereses vocacionales, examinaremos la axiología o tabla de valores éticos contenidos en cada uno de ellos, su relación en el ámbito comunitario donde se reflejará su alteridad mediata (actitud hacia los otros lejanos, la humanidad en general, etc.).
La hipótesis dinámica final que resulta de todo lo dicho, configura toda nuestra idea acerca de cómo y por qué se enfermó el paciente y del camino que le conviene recorrer para lograr su curación.
En cuanto a los criterios de indicación, varían en general, respecto de la edad, la situación en que se presenta la indicación terapéutica o del tipo de psicoterapia que es accesible y conveniente (individual, grupal, familiar, etc.).
Vamos a dar los criterios generales para la indicación de psicoterapia breve en el adulto, ya que, salvo ciertos casos, la psicoterapia del niño suele ser breve.
En general, lo ideal es indicarla en situación de crisis que exigen resoluciones más o menos inmediatas: viajes urgentes, intervenciones quirúrgicas, posibilidad de matrimonio, de divorcio, momentos de desempleo, climaterio, etc.
En personas con resistencias a cualquier tipo de tratamientos prolongado o que por su tipo de trabajo no podrían recibir otro tipo de tratamiento.
En pacientes que exigen modificaciones técnicas a las terapias clásicas, como, por ejemplo, ciertos pacientes borderline, momentos psicóticos que exigen psicoterapias combinadas con psicofármacos, internación, trabajo en equipo, etc.
Es un técnica ideal para pacientes “adictos” a tratamientos prolongados.
El criterio básico será el de conseguir un equilibrio entre lo que el terapeuta quiere y puede dar, entre lo que el paciente quiere y puede y lo que la circunstancia en la que se va a desarrollar esa relación lo aconseja.
Cualquier desequilibrio es inconveniente, como por ejemplo: plantearla como panacea universal, forzarse uno mismo a practicarla o el paciente a recibirla.
Quiero llamar la atención contra la posible tendencia a indicar psicoterapia breve sólo en los pacientes “casi sanos”. Todo psicoterapeuta que se inicia tiende naturalmente a vivir al paciente más grave como indicación para la técnica más segura y como, en general, la psicoterapia planificada le es menos conocida, suele indicarla exclusivamente en los casos “leves”. Esto es comprensible, pero significa un problema a resolver más en el tipo de formación que recibe el psicoterapeuta que en el diagnóstico clínico de los pacientes. La psicoterapia es para los enfermos, no para los sanos. Si nos ponemos muy exigentes, exquisitos, en la selección, corremos el riesgo de dejar sin atención a quienes más la necesitan.
Cumplido el paso anterior de la devolución de datos y el requisito de la indicación, se pasa (después de todo el tiempo que haya sido necesario) a la segunda parte, que es la etapa de acuerdo acerca del contrato a realizar.
El contrato
Es un conjunto de normas, un reglamento que convenimos como condición para trabajar con el paciente y para responsabilizarnos mutuamente por el tratamiento a seguir.
En el tema que nos ocupa, hay tres elementos básicos sobre los que se redondea un contrato: los objetivos de la curación, la técnica de la misma y las medidas de seguridad a tener en cuenta para preservar las condiciones psicológicas que garanticen la buena marcha de la tarea.
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Técnica del tratamiento
Podemos decir en líneas generales que es conveniente que una vez que se han acordado los objetivos o metas terapéuticas y se ha configurado el ranking, nos pongamos de acuerdo con el paciente sobre las formas o caminos en que lo vamos a ayudar para llegar a dichas metas. O sea: la técnica con la que vamos a trabajar.
Esta técnica de trabajo debe apoyarse en fundamentaciones racionales y transmisibles para cualquier tipo de paciente, es decir, fundamentos técnicos que no solamente comprenda el terapeuta que va a ejercer su tarea, sino también el paciente que va a colaborar en dicha tarea. Pensamos que esta colaboración se da en gran parte por la claridad con que todo paciente entiende qué es lo que se va a hacer con él, y además, cómo y por qué se va a hacer eso con él. Es decir, para que el paciente, en lugar de resistirse por no poder tolerar la ansiedad que le provoca lo desconocido (el ocultismo), pueda en cambio, auxiliar al terapeuta apoyándolo y cooperando con él. Recordar las técnicas de preparación profilácticas con las que se trabaja actualmente con niños que van a ser intervenidos quirúrgicamente o que recibirán tratamiento en odontología. Todo esto para que el paciente tire para el mismo lado que estamos tirando nosotros, colaborando en la medida de lo posible, en la lucha contra un enemigo que nos es común: la enfermedad. No tomar en cuenta estas prescripciones y no darse el tiempo que sea necesario para poder conseguirlo, es pasar por alto el sentido común. Pocas cosas hay tan ridículamente tristes como esos diálogos de sordos entre ciertos terapeutas que se imponen la tarea de interpretar y esos pacientes que no están de acuerdo en que les hagan interpretaciones.
Podemos decir en líneas generales que cuando el terapeuta tiene resueltas las ansiedades más intensas que le provoca la situación, suele poder transmitir las técnicas en forma más sencilla y natural y los pacientes menos problema en darse cuenta del valor de esas técnicas y en aceptarlas.
Esperamos disminuir la ambigüedad del encuadre a través del suministro de consignas de trabajo y además, la ansiedad que provoca la responsabilidad de la tarea.
Medidas de seguridad
Son las consignas u ofertas que hacemos al paciente para que las acepte como reglas del juego que queremos que se juegue: el proceso de curación.
Estas consignas señalan tres aspectos: 1) lo que yo espero que él haga, 2) lo que él puede esperar de mí y 3) las condiciones óptimas de seguridad con que debe mantenerse nuestra relación.
1) La primera se refiere a lo que yo, terapeuta, espero que mi paciente haga, para que éste pueda tener cierta idea de lo que yo quiero que él haga para que se cure. Con esto se evitaría la enorme ansiedad que provoca lo desconocido, en general.
Suelo decir a los pacientes que lo que necesito de ello es que puedan contribuir con relatos acerca de sus conflictos, ideas sobre esos temas, ocurrencias sobre sentimientos y pensamientos que pudieran expresarse con palabras, y que, si no lo pudieran hacer con palabras, habrá otros medios con los que podrán expresarse, como, por ejemplo, trabajar con materiales que yo les podría suministrar o que ellos podrían traer. O representar situaciones de la vida cotidiana, que nos ayuden a darnos cuenta más claramente de lo que no pudieron expresar con palabras.
2) Luego les digo qué es lo que ellos pueden esperar de mí. Les aclaro mi función, como especialista, va a ser la de intentar comprender permanentemente lo que está pasando para poder comunicárselos y para que podamos trabajar juntos sobre eso. Que si no comprendo se los voy a hacer saber y que si, en ocasiones, no contesto directamente a sus preguntas es porque si les contestara no podría observar un poco más lo que está pasando o porque, si contesto inmediatamente, los privaría de poder participar en el hallazgo de la respuesta a la pregunta que ellos mismos se están formulando. En este criterio, nos hemos encontrado con María Rosa Glasserman en una actitud similar.
Les digo, además, que para lograr los objetivos en los que nos hemos puesto de acuerdo, usualmente haré interpretaciones, que es lo que yo sé hacer. En el caso del paciente que no sabe lo que es una interpretación, trato de explicárselo, hasta que lo comprenda. Por ejemplo: le digo que son otras formas de comprender el problema que lo trajo, que las que a él se le podrán ocurrir; o le informo que esa es la forma de comprender la realidad que tiene el psicólogo y que sería algo así como la traducción simultánea de nuevos significados, alguno de los cuales él va a reconocer y otros no los podrá reconocer porque va a conocerlos por primera vez. Algo así como el doble sentido que tienen ciertas frases de la vida cotidiana y que esto es así porque si él no tuviera nada que conocer de lo que yo le pudiera explicar, en realidad le convendría más un abogado, un amigo con sentido común y quizás él mismo, de acuerdo a cómo piense que sería solucionar sus problemas o de acuerdo al problema de que se trate.
Suponemos que para el paciente lego la ayuda psicoterapéutica puede ser vivida como una prueba de su debilidad, de su falta de fortaleza, como una situación humillante en la que su capacidad de autoobservación y su esfuerzo no sirviera o fuera puesta en duda.
Debemos tratar de cambiar este sentir prejuicioso demostrándole al paciente que todo esto no sólo no tiene por qué ser enfocado así, sino que además puede, desde otro enfoque, llegar a ser todo lo contrario.
A esta altura, en que ya estarán dados los acuerdos sobre objetivos finales y metas escalonadas o parciales, propongo al paciente un encuadre témporo-espacial en el que habrá de darse nuestra relación (esto varía según la circunstancia: hospital o institución, consultorio privado, domicilio, etc.).
En general nos ponemos de acuerdo en cuanto a frecuencia, periodicidad, duración y costo de las sesiones (en el caso de que sean pagas y deba convenirlo conmigo) que habrán de ser realizadas en el transcurso de su tratamiento. El manejo del tiempo es una variable que puede ser instrumentada en el curso de un tratamiento, pero es sabido que dicho manejo es altamente improbable, por lo menos con entera libertad, en la psicoterapia hospitalaria o en instituciones en general, puesto que atenta contra la organización del tiempo asistencial de las mismas.
Finalmente, diremos que esta relación entre paciente y terapeuta tiene que darse siempre dentro de ciertas condiciones de seguridad psicológica, que garanticen que las intervenciones y operaciones a realizar serán exitosas. Estas condiciones permitirán al psicoterapeuta mayor comodidad en su desenvolvimiento y prevendrán situaciones peligrosas que podrían llevar el proceso hacia un trastorno mayor del que se busca corregir.
Al conjunto de leyes y normas de trabajo tendientes a evitar “la contaminación del campo” las llamamos reglas de asepsia. Todas ellas tienden básicamente a permitir que el psicoterapeuta se mantenga permanentemente en el papel de agente corrector y a que el paciente se encuentre en todo momento en el papel de sujeto o actor de la corrección.
Se refieren generalmente al respeto que se debe guardar sobre el encuadre témporo-espacial, económico (en el caso de que el tratamiento fuese pago) y demás responsabilidades del proceso de curación sobre el cual el psicoterapeuta y el paciente debe tener garantías, respaldadas, generalmente, por la o las figuras significativas del paciente más capaces de responsabilizarse por él. En Medicina General hay varios ejemplos como analogía:
Si el médico prescribe las ingestas de ciertos comprimidos de antibióticos para que la familia se los suministre a un paciente con un síndrome infeccioso, por ejemplo, indicando que dichos comprimidos deben seguírsele suministrando hasta terminar el frasco aún después que los síntomas y la fiebre hayan desaparecido, la familia del paciente debe responsabilizarse del éxito o fracaso en el uso de la medicación. En ningún caso de agravamiento o recidiva en el que no se haya cumplido con las indicaciones prescritas, el médico habrá de responsabilizarse por dichos trastornos.
En psicoterapia opino que debemos asumir una actitud parecida, para que el tratamiento no se vea perturbado por situaciones en las que ya no se pueda seguir trabajando. Y no se trata de poner el problema en términos de “confianza o desconfianza” en la capacidad de respeto que el paciente pueda tener por el tratamiento, con toda la connotación que éstos términos sugieren. Se trata de convertirnos en un continente seguro y adecuado de las ansiedades del enfermo que nos consulta.
Una buena medida es empezar por reconocer nuestras posibilidades y nuestras limitaciones; es decir, lo que alcanzamos a sentirnos capaces de controlar en la relación terapéutica -como, por ejemplo, las condiciones de seguridad psicológica para obtener una buena relación dentro del consultorio- y lo que no podemos controlar dentro y /o fuera de él.
Con respecto a esto último, creo conveniente que cada paciente pueda contar con un garante durante el curso de su tratamiento que, como su nombre lo indica, podría ser la persona o conjunto de personas que acepta compartir con el paciente la responsabilidad de cumplir con todas las exigencias del contrato y plan terapéuticos y que, dado el caso en que sea necesario (al comienzo o durante el desarrollo del proceso corrector) asuma una función protectora sobre el paciente, cooperando con el psicoterapeuta en todas aquellas circunstancias en que el enfermo, por el momento en que se encuentra, se halla inhabilitado para colaborar espontáneamente en el resguardo del encuadre (horarios, honorarios, control de conductas destructivas, etc.).
En la psicoterapia de psicóticos ésta es una medida habitual y generalmente aceptada (idea de unidad grupal de patología), aunque todos los que han trabajado en hospitales donde se internan psicóticos conocen el drama de las familias que tiran al paciente “en paracaídas” y siguen viaje.
En la psicoterapia de niños, en cambio, esta medida sólo se conserva y generalmente en la práctica privada para el resguardo de ciertas medidas de seguridad. Hay una tendencia general, en psicoanálisis de niños, a preservar el encuadre de la invasión de los padres del mismo o de su indiferencia… Pero quiero llamar aquí la atención sobre el hecho de que si nuestra teoría se basa en la comprensión de unidad grupal de patología familiar de la cual el niño es un emergente… debemos tratar de colocar esa familia en las mejores condiciones posibles, para tolerar lo que llamamos la “redistribución psicótica”.
… Yo también utilizo dentro de lo posible una relación entre el padecimiento de consulta y el foco de la interpretación. En cuanto a la dinámica de la relación de objeto trato de relacionar la interpretación. En cuanto a la dinámica de la relación de objeto trato de relacionar la interpretación con el tipo de ansiedad que emerge de los núcleos psicóticos de base de cada paciente (por ejemplo, interpretando) la desconfianza exagerada en el mundo externo y la confianza complementaria en el mundo interno, en un paciente con núcleos melancólicos, etc. como sugiero al hablar de diagnóstico clínico.)
… es vidente que diversas escuelas y autores se vienen esmerando para mostrar las ventajas e inconvenientes de utilizar o no la transferencia y aunque la mayoría la reconoce como fenómeno, las divergencias están centradas en cómo utilizarla, puesto que para algunos es altamente nociva y para los otros imprescindible.
…En realidad, no conviene depositar en las interpretaciones más o menos potencia de la que éstas tienen (una interpretación no cura ni mata) y más aún en un tratamiento en que ellas no constituyen el único recurso del terapeuta.
El uso del diván
Es un instrumento más en el repertorio del psicoterapeuta … …en ciertos casos … es imprescindible para movilizar la relación terapéutica y no creo que se puede hacer un standard de su uso (aunque sí de su abuso) o de su prescindencia.
El uso del role playing
… técnicas psicodramáticas en la etapa exploratoria y en los desarrollos siguientes.
El repertorio de actividades
Conjunto de propuestas que, a modo de ensayo, se utilizan para investigar las reacciones del paciente frente a tareas conflictivas con otros significado que el que tenían cuando las enfrentaba sin la ayuda terapéutica (antes del tratamiento).
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La inclusión de personas significativas
… Incluye una variable poco común en terapias de inspiración psicoanalítica puesto que, generalmente el psicoanálisis clásico se ha asentado sobre la exclusividad de la relación bipersonal terapeuta-paciente…
El problema reside siempre en la capacidad de manejo transferencial que el terapeuta tenga frente al cambio de situación…
El uso de la caja de trabajo
Así como con el niño y los psicóticos, es posible en el tratamiento de adultos (neuróticos) el uso de la una caja provista de materiales que sirvan al paciente como posibilidad de intermediario simbólico en su relación con nosotros. Son materiales que facilitan diversos nodos de expresión para diversos pacientes o para determinados momentos del tratamiento de un paciente.
El uso de la variación temporal en las sesiones
…
Entrevistas de finalización
Finalizado el primer contrato , pueden fijarse nuevos objetivos a seguir.
Si bien es cierto que un criterio de éxito se apoya en la brevedad del tratamiento en las psicoterapias planificadas, también es cierto que no tenemos porqué considerar como fracaso el hecho de que un paciente decida, de común acuerdo con su terapeuta convertir la terapia en prolongada.
…
CAPÍTULO V
CONSIDERACIONES SOBRE TÉCNICA EN PSICOTERAPIA GRUPAL PLANIFICADA
En este capítulo voy a circunscribirme exclusivamente al desarrollo de algunas consideraciones acerca del encuadre del grupo terapéutico y a la incidencia que los métodos de Laboratorio Social pueden llegar a tener como factores de aceleración en la Psicoterapia Grupal …
…
Creo que esto se reforzó con la idea de Bales y Borgatta sobre grupos pequeños (small groups) y los trabajos que Raúl Usandivaras realizó con el test de las bolitas, que hemos aplicado para un número entre 5 y 6, en el campo de los grupos de experiencia y aprendizaje con estudiantes de psicología y bajo la supervisión de dicho autor.
…
La sesión de larga duración
Durante el transcurso de la historia de la psicoterapia grupal las sesiones de larga duración (reuniones prolongadas) han sido experiencias de diversos autores. En nuestro país hay dos antecedentes significativos: el de los psicoterapeutas que han trabajado con el ácido lisérgico y los aportes de Pichón Rivière, quien señaló, la importancia del tiempo acumulativo, descubriéndolo como “tiempo útil” para el aprendizaje y dándole así una nueva significación. Por mi parte he pensado en la importancia de emplear esta variable temporal, como factor acelerador y movilizador para los grupos terapéuticos de duración limitada, sin la utilización adicional de las psicodrogas (valor movilizador del encuadre).
… he comenzado, desde hace tres años, a incluir una sesión prolongada en el plan de trabajo anual de algunos grupos psicoterapéuticos a mi cargo todos ellos con más de un año de actividad. De común acuerdo conmigo y hacia la misma fecha la doctora A. Cuissard realizó una experiencia similar de carácter libre (sin programación previa).
Voy a dar a continuación el programa o plan de trabajo de dos tipos consecutivos de sesión prolongada, que pueden dar una idea acerca de esta técnica de movilización grupal.
Programa de la Sesión de larga duración (Número 1)
La experiencia fue sugerida durante el transcurso del segundo año de vida de un grupo terapéutico y ello determinó el surgimiento en el mismo de todo tipo de fantasías que, hasta ese momento no habían sido claramente explicitadas : fantasías orgiásticas, totémicas, de carácter sádico, masoquista, fantasías de locura colectiva y descontrol, de escena primaria, fantasías lúdicas y fantasías omnipotentes de salvación mesiánica y de magia. Este fue el material utilizable desde el comienzo y durante un mes aproximadamente hasta que se convino la fecha de realización.
… También se convino en que cada uno trajera los objetos o materiales más significativos para sí mismos, con la finalidad de ahondar en la tarea terapéutica y se adelantó que podrían utilizarse como medios de expresión los materiales o modalidades expresivas que no se hubieran utilizado hasta ese momento del tratamiento (materiales de trabajo o profesión, útiles de pintura y dibujo, instrumentos musicales, etc.). Se advirtió que la sesión sería grabada todo su transcurso.
Desarrollo:
El plan de trabajo lo estructuré de esta manera :
9 hs. sesión inicial
10 hs. sesiones individuales
12.30 hs. almuerzo
12.31 14.30 hs. libre expresión
12.32 15.30 hs. role playing y observaciones
17.30 hs. té
18 hs. sesión final
Sesión inicial
Aquí fueron examinados objetos que cada uno había seleccionado para compartir con el grupo, como por ejemplo cuadernos escolares, prendas de vestir significativas, fotografías, diarios íntimos juguetes infantiles favoritos, amuletos, etc.
Mi actividad consistió en diferentes intervenciones : suministro de consignas, solicitud de información, señalamientos e interpretaciones.
Sesiones individuales
Previamente les suministré la siguiente consigna :
“Tendrán 20 minutos de sesión individual cada uno. Mientras se desarrollan esas entrevistas (en otro ambiente) el resto del grupo seguirá en sesión grupal a cargo de uno de ustedes coordinador rotativo que asumirá temporariamente dicha función. Al salir, cada integrante seguirá trabajando en el grupo sin realizar comentarios sobre su entrevista individual.”
Características de la entrevista individual
Los primeros 3 a 5 minutos se emplearon en una entrevista frente a frente para responder a un cuestionario y con un sistema de espejo en que el paciente pudiera verse mientras respondía a las preguntas.
El cuestionario indicaba :
a. la oportunidad de decir lo que nunca pudo decir en el grupo.
b. elegir la parte más aceptada y la más rechazada de su imagen corporal (reflejada en el espejo)
c. realizar el gesto que más temería o le avergonzaría realizar en el grupo.
Observaciones :
Terminadas las entrevistas, el grupo se dedica a comentar y analizar las situaciones y fantasías grupales acaecidas durante el transcurso de las mismas … Luego se escucha en conjunto la grabación de las sesiones individuales, los comentarios y fantasías previas en torno a dicha situación y el análisis de las conductas personales y del grupo en su conjunto.
Almuerzo
Situación inestructurada que abrió múltiples posibilidades. Creo que representa un excelente escenario para la reactualización de típicas situaciones de la vida cotidiana y permite un cierto aflojamiento de defensas habitualmente mantenidas durante la sesión común…
Libre expresión
En general cada paciente encuentra aquí la oportunidad (tiempo libre) de pensar y dialogar o actuar en conjunto y expresarse con formas no usuales en la sesión ordinaria, como por ejemplo: la ejecución de un instrumento musical o la danza… En algunos integrante suele aparecer facetas insospechadas…
Role playing
A esta altura del día de trabajo, suele existir un “clima” grupal apto para la inclusión de una representación psicodramática.
Se dramatiza una situación de grupo familiar con un reducido contenido argumental que favorezca la expresión de conflictos grupales e individuales elementales : incesto, rivalidad fraterna, rebelión adolescente, paternalismo autoritario, etc.
Se reparten papeles a cada uno con las consignas y el contenido del rol que le ha sido asignado… Cada uno conoce el contenido de su propio papel e ignora el de sus compañeros lo que favorece la improvisación.
El té
Descanso y situación similar a la observada en el almuerzo.
Programa de la sesión de larga duración (número 2)
Hacia el tercer año, plazo mínimo del tratamiento, el mismo grupo vuelve a realizar (luego de un año de intervalo) una sesión de larga duración. La preparación es similar a la anterior …
Se analizan las resistencias al cambio provocadas por las variables transferenciales que impusieron los distintos tipos de relación conmigo y con el resto de los compañeros del grupo (comidas en conjunto, sesiones individuales, etc.)
Sesión inicial
Se reviven escenas y fantasías de la sesión prolongada anterior, lo que proporciona un excelente material para el análisis de la asunción o negación de las ansiedades de separación y pérdida.
Caldeamiento
Se realizan soliloquios alternados en torno a la problemática actual de cada uno y del momento que se vive en el grupo …
Role playing
El terapeuta dirige dramatizaciones en torno a situaciones típicas de separación (hijos de padres, amigos, parejas conyugales, viajes, etc.)
Observaciones
Se realiza un ejercicio de observación y se analizan los comentarios que surgen sobre la dramatización efectuada.
Almuerzo
Situación de relax para el grupo.
Se reactualizan escenas familiares y escenas de la sesión prolongada anterior. En ocasiones fantasías y bromas significativas sobre “el último almuerzo” que tendrán juntos (aludiendo a la última cena).
Situaciones regresivas en donde se me solicita que administre equitativamente el alimento y reparatorias tratando de alimentarme y repartirme la comida.
Comentarios de la entrevista individual
Doy una consigna similar a la que di para las entrevistas individuales en la primera sesión prolongada, acerca del tiempo que corresponde a cada uno en las entrevistas y la lista con el orden e los coordinadores grupales rotativos que asumirán su función durante el transcurso de las mismas.
Informo que antes de entrar a la entrevista individual (realizada en otro ambiente) cada integrante debe leer las instrucciones para la misma que se encuentran en un papel sobre la mesa de la sala de espera mientras el resto de sus compañeros trabajan grupalmente en el consultorio habitual.
El papel con las instrucciones dice lo siguiente:
“Esto es una representación entre usted y yo, Trataremos de ambientarla en su época: estamos en el año 1980, no nos veíamos desde hacia 10 años, época en que usted terminó su tratamiento.
Usted ha llamado por teléfono y me ha solicitado una entrevista.
Elija usted mismo el motivo por el que ha decidido volver a verme.
Naturalmente, vamos a hablar sobre su vida (desde estos 10 años hasta ahora) y de sus compañeros de grupo, de quienes usted está enterado pero de quienes yo no he vuelto a saber y por eso le pediré que me informe.”
La entrevista se realiza frente a frente y es semidirigida por un cuestionario que interroga básicamente sobre los siguientes temas :
Motivo de consulta.
Vínculos actuales : pareja, hijos, familiares y amigos, profesión.
Compañeros del grupo (A, B, C, D. E.) ….
El té
El clima emotivo tiende más hacia la relajación que hacia la acción corporal….
Evolución
Al igual que en los momentos posteriores a la primera sesión prolongada el material es elaborado fragmentariamente o en su totalidad en el curso de las sesiones ordinarias……..
Del libro de Hernán Kesselman, “La Psicoterapia Operativa” (dos volúmenes) I. “Crónicas de un psicoargonauta” y II. “El Goce Estético en el de Curar.”, Editorial Lumen-Hvmanitas, Buenos Aires 1999.